Las reglas de Medicare para la elegibilidad para los servicios de salud en el hogar

Medicare ha sido el mayor pagador de los servicios de salud en el hogar, aunque Medicaid es ponerse al día. Servicios de salud en el hogar de Medicare son en gran medida a casa visitas de salud, mientras que Medicaid son en su mayoría en la categoría de las visitas de cuidado personal. Debido a la atención domiciliaria de Medicaid varía según el estado, inicie su búsqueda con Medicare. Para las personas que son elegibles para ambos programas (el duales

), Medicare es el primer pagador.

Reglas de elegibilidad de Medicare son bastante estrictas:

• Usted o su padre debe estar bajo el cuidado de un médico, y el médico debe haber establecido un plan de atención que se revisa periódicamente. El médico debe de haber examinado dentro de los 30 días anteriores. En la terminología de Medicare, esto se llama un " cara a cara " visita.

• El médico debe certificar que usted necesita uno o más de los siguientes servicios especializados:

• Intermitente (a tiempo parcial) de atención de enfermería especializada (menos de ocho horas al día durante un período de 21 días o menos de siete días a la semana)

• Terapia fisica

• Servicios de patología del habla-lenguaje

• Continúa la terapia ocupacional (aunque OT, que consiste en una terapia para restaurar la función para las tareas diarias, no es un servicio experto que lo hace elegible para el cuidado de la casa por su cuenta.)

Estos servicios de terapia deben ser específicos, seguro y eficaz para su condición y ser realizados por terapeutas calificados, y la cantidad, frecuencia y duración de los servicios deben ser razonables.

El médico debe certificar que usted es salir de su casa, lo que significa que:

No se recomienda que deje la casa debido a su condición.

Usted necesita ayuda (como el uso de una silla de ruedas, andador, transporte especial) o la ayuda de otra persona.

Salir de casa requiere un esfuerzo considerable y gravar.

Puede salir de casa sólo para tratamiento médico o cortos, ausencias ocasionales por razones no médicas. Usted puede incluso ir a la guardería de adultos, pero los servicios de atención domiciliaria se le proporciona en su casa.

Servicios sociales médicos para ayudar con las preocupaciones sociales y emocionales relacionados con la enfermedad están cubiertos. Sin embargo, muchas agencias de atención domiciliaria han personal de trabajo social limitado.

Algunos suministros médicos, como apósitos para heridas, están cubiertos cuando son ordenados como parte de su cuidado. El equipo médico duradero está cubierta por separado.

Por último, como ya se ha señalado, estos servicios deben ser prestados por una agencia de salud certificado por Medicare (HHA).

Si usted califica para los servicios de salud en el hogar de Medicare, usted también puede ser elegible para algunos servicios de asistencia de salud en el hogar. Esta pena repetirlo: Medicare no cubre servicios de auxiliar a menos que también está recibiendo servicios de atención especializada. Ayudantes proporcionan atención personal y algunas tareas como preparar la comida y el cuidado de la ropa de la persona (el almuerzo no la de la familia o la ropa).

Duración de los servicios de salud en el hogar bajo Medicare

Bajo Medicare, agencias de salud en el hogar reciben pagos basado en un episodio de 60 días de la atención. Algunos casos requieren la totalidad de los 60 días de costosas otros casos cuidadores están cerrados en un período más corto y requieren un cuidado sobre todo de rutina. Bajo este sistema de pago prospectivo, las agencias tienen un incentivo para cerrar casos en lugar de mantenerlos abiertos.

Si su médico que usted o su padre para los servicios de salud en el hogar se refiere, una enfermera de la agencia vendrá a la casa para hacer una evaluación. Una agencia no tiene que aceptar el caso, si no puede ofrecer los servicios necesarios, la casa no es seguro, o por otras razones. La agencia, sin embargo, no puede discriminar por motivos de raza, religión u otras características personales.

Sobre la base de la evaluación, la enfermera determina donde usted o su padre encajan en uno de 153 grupos de recursos de salud en el hogar (HHRGs). (Si se espera que menos de cinco visitas de atención domiciliaria a ser necesario, el caso no está incluido en estas categorías.) Cuando usted encaja en este esquema complicado juega un papel importante en cuanto a la duración del episodio de atención.

En promedio, los clientes de salud en el hogar de Medicare tienen dos episodios de atención por año (no necesariamente consecutivos, y no necesariamente de duración de 60 días). Cada episodio de atención implica un promedio de 17 visitas, 80 por ciento de ellos por una enfermera o terapeuta. Visitas asistente de salud representan sólo alrededor del 15 por ciento de las visitas.

¿Qué significa esto en la práctica? A modo de ejemplo, la enfermera que hace la evaluación puede recomendar un horario de servicios, incluyendo una visita de enfermería de dos a tres veces a la semana, un fisioterapeuta dos veces por semana, y un ayudante de salud en el hogar durante cuatro visitas a la semana de dos a tres horas cada uno. Este horario será revisado y puede cambiar semanalmente.

Algunos servicios de salud en el hogar pueden continuar durante un período más largo, por ejemplo, para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o continuar la terapia ocupacional. Un médico puede certificar a una persona por los servicios de atención domiciliaria, a pesar de la continua necesidad de servicios especializados tendrá que ser documentado.

Decisiones atractivos de Medicare en la atención domiciliaria

Las agencias de salud a domicilio para darle aviso previo (un Aviso al Beneficiario Principal Salud Advance, o HHABN) en las siguientes situaciones:

• Cuando usted va a recibir servicios y suministros médicos que Medicare no paga lucro que tendrá que estar de acuerdo en pagar por estos servicios por su cuenta.

• Cuando usted está obligado a hacer un copago del 20 por ciento de la cantidad aprobada por Medicare para el equipo médico, como sillas de ruedas, andadores y equipo de oxígeno. El monto aprobado por Medicare, no puede ser la misma que la factura del proveedor.

• Cuando la HHA reduce o detiene la que le proporciona algunos servicios o suministros porque el médico ha cambiado las órdenes.

• Cuando la agencia de salud planea darle un servicio de salud en el hogar o suministros que Medicare probablemente no pagará. (La determinación de que Medicare no paga es hecha por un contratista, no es en sí Medicare. Estas son las compañías de seguros contratados por Medicare para revisar las reclamaciones.)

A partir de 2014, las solicitudes de continuar los servicios de rehabilitación no pueden ser negados por la afirmación de que el paciente no está mejorando. El estándar de Medicare es si se necesita un servicio especializado, tales como terapia física para prevenir o retrasar el deterioro, no si la persona se va a poner mejor.

La agencia de salud en el hogar se supone que le dará un documento escrito llamado un Aviso de Proveedor de no cobertura de Medicare por lo menos dos días antes de que todo cubierto finales servicios. El aviso debe decirle la fecha todos los servicios cubiertos terminarán y cómo solicitar una apelación rápida a través de la organización de mejoramiento de la calidad regional (QIO).

No todas las agencias de salud en el hogar proporcionan los avisos requeridos en forma escrita o incluso de antelación. La enfermera o asistente pueden simplemente decirle un día, " Esta es mi última visita ". Si esto sucede, usted puede presentar una queja ante la QIO. Pero tratar de mantenerse en la cima de la situación pidiendo a la enfermera que le dará una estimación de cómo los servicios de tiempo durará. En general, creo semanas, no meses.