Los 5 niveles de una apelación de Medicare

Usted tiene hasta cinco oportunidades para argumentar su caso a través del proceso de apelación de Medicare. El hecho de que todos estos niveles existen no significa que necesariamente tiene que ir a la distancia completa, sin embargo. En cada nivel, usted tiene la oportunidad de ganar. Si usted no gana, la negación activa la oportunidad de llevar su caso al siguiente nivel si quiere hacerlo.

Justo lo que esos niveles son y quien preside sobre ellos depende de si usted está desafiando una decisión sobre su cobertura en Medicare tradicional, un plan Medicare Advantage o un plan de Medicare Parte D. Como se puede ver en la tabla, el primer nivel cuenta con un panel de revisión diferente para cada tipo de cobertura, mientras que en el nivel 2, los planes Medicare Advantage y los planes de la Parte D comparten el mismo panel. Para los niveles 3, 4 y 5, los tres programas utilizan un solo tipo de juicio por nivel.

Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

En cada caso, si usted recibe una negación, usted también recibirá un conjunto completo de instrucciones sobre cómo hacer para llevar su caso al siguiente nivel.

Nivel 1: Redeterminación por Medicare o su plan

Redeterminación, el primer nivel de apelación, le da la oportunidad de impugnar la denegación de cobertura o de una solicitud inicial determinación de cobertura si usted no está de acuerdo con la decisión. Usted está pidiendo el contratista de Medicare (en el caso de Medicare tradicional) o su plan (en el caso de Medicare Advantage o la Parte D) que reconsidere su primera decisión. En efecto, usted está señalando su intención de no aceptar un no por respuesta.

Usted (o cualquier persona que actúe en su nombre) debe presentar esta apelación dentro de un cierto marco de tiempo de la determinación de la negación, de acuerdo con qué programa o plan que está disputando: 120 días (tradicional de Medicare) o 60 días (plan de la Parte D de Medicare Advantage o ). Si usted tiene una buena razón para el retraso (como enfermedad), se puede pedir más tiempo. Asegúrese de tener papeles de apoyo para respaldar su apelación. Si tiene documentos (como la declaración de un médico) que utilizó en la solicitud de determinación de cobertura original o nueva evidencia de que no se presentó antes, asegúrese de enviar toda esta información ahora.

Formulario CMS-20027 ("Medicare Redeterminación Formulario de Solicitud") proporciona un modelo útil para la fabricación de este nivel 1 solicitud en el programa de Medicare tradicional.

¿Cuánto tiempo hay que esperar para que una decisión de reconsideración de nuevo depende de qué programa o plan que está disputando:

• Medicare tradicional: Dentro de los 60 días, pero si usted presenta nueva información después de que su solicitud original, la decisión se puede retrasar por un período de 14 días.

• Plan de Medicare Advantage: Dentro de 30 días para un pedido estándar, o dentro de 72 horas si usted presenta una solicitud acelerada que necesita una respuesta rápida debido a retraso podría poner en peligro su vida o su salud.

• Parte del plan D: Dentro de 7 días para un pedido estándar, o dentro de las 72 horas para una solicitud acelerada.

Si no está de acuerdo con la decisión tomada en el nivel 1, puede llevar su apelación al siguiente nivel. En el Medicare tradicional, debe hacerlo dentro de los 180 días de haber recibido la decisión de reconsideración del Contratista Administrativo de Medicare. En un plan de Medicare Advantage, el caso se remite automáticamente al segundo nivel de apelación si la decisión de nivel 1 va en contra de usted. En un plan de la Parte D, puede solicitar una reconsideración de nivel 2 dentro de los 60 días siguientes a la fecha de la decisión del plan.

Nivel 2: Reconsideración por un panel independiente

En el nivel 2, que dejas atrás las organizaciones que decidieron en contra de usted (o no deciden en absoluto) en la primera ronda de apelación, y su reclamo es investigado por un panel independiente sin conexión con el contratista de Medicare o su plan. Este panel es o bien el contratista independiente calificado (QIC) si el problema se refiere a los servicios tradicionales de Medicare o la Entidad de Revisión Independiente (IRE) en el caso de un plan de medicamentos de la Parte D de Medicare Advantage o.

Al solicitar una reconsideración, usted está pidiendo uno de estos paneles para reevaluar el resultado de su apelación de Nivel 1 mediante la adopción de una nueva mirada a su reclamo. El panel considera regulaciones de Medicare, la información en su expediente (presentadas por su plan o en un hospital, por ejemplo), y cualquier información que usted proporcione. Usted tiene el derecho de pedir al QIC o IRE para obtener una copia de todos los documentos en su expediente del caso, aunque se le puede cobrar una tarifa de copia. Si el Inglés no es su lengua materna, usted tiene derecho a pedir que el QIC o IRE envían cartas a usted en el idioma que usted entienda mejor.

El proceso es algo diferente dependiendo de las circunstancias:

• Si usted está apelando un servicio de Medicare tradicional, el QIC debe enviarle una respuesta por escrito acerca de los 60 días después de recibir su solicitud de reconsideración. Si no está de acuerdo con su decisión, tiene 60 días para solicitar una audiencia con un juez de derecho administrativo (nivel 3). Pero si usted no recibe una decisión oportuna, puede pedirle al QIC para mover su caso directamente al nivel 3.

• Si un plan de Medicare Advantage decide en su contra en el nivel 1, se debe enviar automáticamente su caso a la IRE. Usted recibirá una carta del plan que le dice la razón específica para la negación. Si desea enviar información adicional a la IRE, debe hacerlo rápidamente. El IRE debe recibir su carta dentro de los 10 días de la fecha de la denegación de su plan. El IRE debe enviar su decisión dentro de 30 días para un pedido estándar (o 60 días si el problema implica el pago), o dentro de 72 horas si lo solicitado un (rápido) decisión acelerada sobre la base de que una demora podría poner su vida o salud en riesgo. Si usted está en desacuerdo con la decisión, usted tiene 60 días para solicitar una audiencia en el nivel 3 del proceso de apelación.

• Si su plan de medicamentos de la Parte D decide en su contra en el nivel 1, debe enviarle no sólo una negación, sino también una forma que puede utilizar para solicitar una reconsideración (nivel 2). Si usted no recibe este formulario, llame a su plan y pedir uno. Envíe su solicitud a la IRE en la dirección o número de fax incluido en el formulario. Después de revisar su caso, el panel debe tomar una decisión dentro de los 7 días o dentro de 72 horas si usted solicita una respuesta expedita. Si usted está en desacuerdo con la decisión del IRE, usted tiene hasta 60 días para solicitar una audiencia en el nivel 3.

Nivel 3: Audiencia con un juez de derecho administrativo

Un juez de derecho administrativo (ALJ) es un abogado autorizado para llevar a cabo audiencias sobre las disputas entre una agencia gubernamental y cualquier persona afectada por las acciones de la agencia.

El nivel ALJ introduce un nuevo requisito que no existe en los niveles más bajos de apelación. Este requisito es el monto en disputa (a veces llamado cantidad en controversia) - Un mínimo específico en dólares que representa el costo para usted de contar con su apelación denegada. En 2015, esta cantidad es de $ 150, pero sube ligeramente cada año. Si su costo probable es inferior a esta cantidad, no se puede apelar a un juez de derecho administrativo. Pero si usted presenta más de una reclamación, usted puede ser capaz de combinarlos para cumplir con la cantidad mínima.

Usted o su representante deben solicitar una audiencia ALJ dentro de los 60 días de recibir la negativa de nivel 2. Hacer esta solicitud en el formulario enviado a usted con la negación y enviarlo a la dirección que figura en los documentos de apoyo o declaraciones que usted desea considerar. Puede solicitar un traductor o intérprete en su propio idioma (incluyendo el lenguaje de señas) si es necesario.

A nivel ALJ de apelación, la mejor opción puede ser la de buscar ayuda profesional de una de las fuentes que se indican más adelante en este capítulo. Alguien que ha experimentado en este tipo de apelaciones puede guiarlo a través del proceso y puede actuar en su nombre en la toma de la apelación en algunas circunstancias.

Usted puede pedir al juez administrativo para llevar a cabo una audiencia sólo en la prueba escrita, sin su haber participado, pero por lo general es la mejor manera de participar. En ese caso, la audiencia se lleva a cabo por teléfono, a través de videoconferencia, o (más raramente) en persona en una sala de la audiencia ante el juez. Alguien que representa el otro lado (Medicare o su plan) También es probable que participar. Usted y otros testigos hacen preguntas bajo juramento, pero las audiencias ALJ es más informal que un juicio civil. Los jueces suelen ser comprensivos y fácil de hablar, y que a menudo gobiernan a favor del beneficiario.

Decisiones ALJ se hacen generalmente dentro de los 90 días, pero algunos casos se resuelven con mayor rapidez y algunos tardan más. Si la decisión va en contra de usted, usted tiene el derecho de apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare dentro de los 60 días.

Nivel 4: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

El Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) es una sección del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Si desea llevar su caso a esta etapa - el cuarto nivel de apelación - Yo recomendaría que usted tiene un abogado o un abogado con experiencia en el proceso para que lo represente. La revisión MAC menudo se centra en una cuestión de derecho (por ejemplo, si el ALJ interpretarse ley de Medicare correctamente), una cuestión de justicia (por ejemplo, si el ALJ considerará todas las pruebas), una cuestión de hecho (por ejemplo, si la evidencia apoya la decisión), o una cuestión de política (por ejemplo, cuando hay una disputa sobre cómo Medicare interpreta la ley). La mayoría de las personas están muy por fuera de su profundidad aquí sin un defensor ayudar a su caso.

En este nivel de apelación, el MAC decide un caso simplemente mediante la revisión de las pruebas escritas. No se requiere audiencia, y el monto en disputa no importa. Si el MAC niega su solicitud de una revisión o falla en contra de usted, usted puede solicitar una audiencia en la corte federal.

Nivel 5: Audición en la corte federal

Si vas a esta última etapa de apelación, que suele implicar cuestiones de derecho, usted realmente desea ser representado por un abogado con licencia. En este nivel, la cantidad en disputa es de nuevo un factor, pero el reclamo mínimo en dólares es mucho mayor que en el nivel ALJ: $ 1.460 en 2015. Para solicitar esta revisión, debe presentar dentro de los 60 días de la decisión del MAC, siguiendo las instrucciones da en la carta de denegación del Consejo de Apelaciones, y un juez federal revisa su caso. Si el caso va a la corte, el juez determina si la decisión del MAC (para revertir o modificar la decisión del juez de derecho administrativo o de lo que le permite estar de pie) es apoyada por evidencia sustancial.