Cómo codificar y procesar reclamaciones de Medicaid

Como un programa de gobierno, las reclamaciones de Medicaid deben seguir los procesos de codificación médicas específicas con el fin de facturar los procedimientos. El propósito de Medicaid es ayudar a las personas de bajos ingresos a pagar parte o la totalidad de sus gastos médicos. Medicaid, como Medicare, fue creado por la Ley 1965 de Seguridad Social. Se rige por el gobierno federal, pero administrado localmente.

Medicaid se divide en dos tipos generales:

• Comunidad de Medicaid, que ayuda a los beneficiarios elegibles que no tienen (o muy poco) la cobertura médica

• Cobertura de hogar de ancianos de Medicaid, que paga para los gastos del hogar de ancianos para los beneficiarios elegibles. Estos beneficiarios pagan la mayor parte de sus ingresos para los gastos del hogar de ancianos.

¿Cómo se administra Medicaid y financiado

El programa Medicaid es administrado a través del Departamento de Salud de EE.UU. Servicios Humanos (HHS) a través de la CMS. Cada Estado es responsable de la ejecución de su propio programa de Medicaid, si bien la CMS establece los requisitos del programa y supervisa los programas para garantizar el cumplimiento de las políticas y procedimientos federales. La participación en Medicaid es voluntaria, sin embargo, cada Estado participa y está obligada a seguir el protocolo de CMS para los estándares de calidad de servicio y de elegibilidad.

Las regulaciones federales definen los servicios médicos mínimos que se deben proporcionar a un paciente de Medicaid. Estos servicios incluyen el tratamiento para pacientes hospitalizados, el embarazo y el cuidado prenatal, y servicios dentales quirúrgicos. Los estados individuales pueden proporcionar cuidado adicional cuando lo permitan los fondos.

Varios estados combinan programas de Medicaid con otros programas de seguros, como las dirigidas a los niños. Algunos estados usan las compañías de seguros de salud privados para administrar sus programas de Medicaid. Estos proveedores son esencialmente las HMO que tienen contrato con el departamento estatal de Medicaid para proporcionar servicios a un precio acordado. Otros estados trabajan directamente con los proveedores de servicios.

El gobierno federal y los estados comparten la financiación de Medicaid. Algunos estados reciben asistencia financiera adicional de los condados.

Elegibilidad para el programa de Medicaid

La elegibilidad del programa está determinada principalmente por los ingresos y el acceso a los recursos financieros. Por ejemplo, tener recursos limitados es un requisito primario para la elegibilidad. Además de demostrar la pobreza, sin embargo, los beneficiarios elegibles deben caer en otra categoría de elegibilidad según la definición de la CMS. Estas categorías incluyen la edad, el embarazo, la discapacidad, la ceguera, y su condición de ciudadano estadounidense o inmigrante legalmente admitido.

Excepciones especiales se hacen para los que viven en hogares de ancianos y niños con discapacidad que residen en el país. Un niño, por ejemplo, puede ser elegible, independientemente de la elegibilidad de los padres o tutores.

Las personas que cumplan con los requisitos de elegibilidad, pero no cumplen con el requisito de ingresos o activos tienen un pasar abajo. Las pautas federales permiten bajadas de gastos, pero no todos los programas estatales les permiten. Los pacientes que tienen un gasto por pago de los costos de salud de su propio bolsillo, utilizando sus propios recursos, hasta que sus niveles de activos caen lo suficiente para tener derecho a la cobertura de Medicaid

Cosas a tener para la codificación de las reclamaciones de Medicaid cuando

Cuando la facturación para un paciente de Medicaid, que necesita para investigar los requisitos de facturación de Medicaid del estado. Algunas compañías quieren algunos otros modifiers- no. Verificación de estado de elegibilidad de un paciente con Medicaid suele ser difícil. Por lo general, sólo se puede verificar si el paciente tiene y si se necesita una referencia. El pasan abajo, si lo hay, no se puede determinar hasta después de la reclamación ha sido presentada para su consideración.

Muchas políticas de Medicaid son secundarios a Medicare. Si el paciente ha mantenido Medicare asesorado, la afirmación generalmente cruza directamente a procesar Medicare. A diferencia de otros pagadores secundarios, sin embargo, Medicaid paga generalmente por su programa de tarifas, independientemente de lo que paga el pagador primario.

Por ejemplo, si un contrato de seguro comercial primaria obliga a una reclamación que pagar $ 1.000, pero el programa de tarifas de Medicaid obliga al mismo procedimiento que pagar $ 500, Medicaid paga $ 500, y el asunto está cerrado.