La transcripción médica: visión general de la historia y examen físico

La historia de admitir y exploración física (conocida como HP) es el buque insignia de la " Big Four " informes que conforman el núcleo de trabajo de transcripción médica. Es casi como si estuviera de pie junto al proveedor de atención médica que se encuentra con el paciente por primera vez.

Si usted es como la mayoría de los transcriptores médicos, no pasará mucho tiempo antes de empezar a evaluar los síntomas, la evaluación de los resultados de laboratorio y el diagnóstico del paciente mismo, antes de que se dictaron los diagnósticos oficiales.

Un HP es el primer documento agregado al expediente médico del paciente. Es la forma de admisión utilizado por hospitales, clínicas especializadas y los médicos que ven a un paciente por primera vez. En una situación de emergencia, el cirujano necesita que HP en la mano en el momento en que un paciente llega a la sala de operaciones (OR).

Un HP describe los síntomas iniciales del paciente y la historia que conduce a ellos, explora posibles factores contribuyentes, identifica posibles diagnósticos, y traza un plan de tratamiento inicial. En su corazón se encuentra un examen físico detallado que repasa metódicamente todos los principales sistemas del cuerpo.

Desde su creación en adelante, el HP es mencionado por todos los profesionales médicos con acceso a la tabla que contiene. En las visitas repetidas, informes adicionales se generan para documentar los avances, tratamientos, operaciones, etc., pero la inicial HP sigue siendo el ancla para el registro del paciente.

El grado de detalle incluido en un informe de Historia y examen físico es determinada por la naturaleza y la complejidad de la condición del paciente. El HP para un paciente con un problema sencillo, autolimitada puede ser muy breve. Los informes sobre los pacientes con múltiples enfermedades crónicas y / o enfermedades o lesiones agudas pueden entrar en detalles exhaustivos.

Un HP inicial típicamente incluye las siguientes secciones principales:

• Motivo de: Una declaración sucinta de principal problema actual del paciente (s)

• Historia de la enfermedad actual: Una historia narrativa de los acontecimientos que precipitaron relacionados con el estado actual del paciente

• Historia pasada: Los detalles de las condiciones del paciente anteriores médicas y cirugías, historial médico familiar, la historia social y los hábitos personales

• Alergias: Si el paciente tiene algún tipo de alergia a los medicamentos y lo que son

• Medicamentos: Lista de medicamentos actuales del paciente

• Revisión de sistemas: Un inventario de los síntomas que el paciente está experimentando actualmente, según lo informado por el paciente

• Examen físico: Hallazgos de la exploración física y mental del objetivo, a menudo exhaustivas y bastante detallados

• Los estudios de diagnóstico: Los resultados de las pruebas de laboratorio, imagenología, electrocardiogramas y otras evaluaciones diagnósticas realizadas anteriormente

• Impresión: Los análisis de las condiciones y posibles diagnósticos del paciente

• Programa: Los próximos pasos en el tratamiento del paciente

La mayoría, pero no todos, de los ejemplos que usted verá estilos uso de rumbo y de diseño como se recomienda en El Libro de Estilo de transcripción médica, Tercera edición, por AHDI. Algunos de los ejemplos callejeros de El Libro de Estilo a fin de demostrar otros diseños comunes es muy probable que encuentre, ya que el formato de informe varía en cierta medida entre las instalaciones.

Los dictadores no siempre hacen las partidas palabra idéntica, aunque el significado sigue siendo clara, y los ejemplos que reflejan eso. Al transcribir, siempre se debe formatear informes y encabezados como se especifica en la cuenta de que estás trabajando, independientemente de lo que de otro modo podrían aplicarse normas.

El propósito de las partidas es organizar un informe y que sea fácil de localizar contenido específico. Si un dictador comienza una sección que, obviamente, pertenece en una partida determinada, pero no dicta explícitamente el título, es una práctica aceptable para el transcriptor médico (MT) para insertarlo.