La transcripción médica: informe de alta

Cada vez que un paciente es dado de alta de un hospital, centro de rehabilitación, u otro establecimiento de atención de pacientes, se genera un Resumen del alta. El transcriptor médico debe estar familiarizado con este tipo de informe.

Información general

Un resumen de descarga proporciona una visión general de la hospitalización de un paciente desde el ingreso hasta el alta. Puede ser una párrafos breves pocos o un informe de varias páginas, dependiendo de la complejidad de la condición y el tratamiento del paciente. Un informe típico cubre los siguientes temas:

• Plazos de admisión y de descarga

• Los nombres de los médicos involucrados en el cuidado del paciente

• Diagnósticos iniciales y finales

• Laboratorio de claves y datos de diagnóstico

• Una lista de las operaciones y procedimientos médicos realizados

• Un relato cronológico de la evolución del paciente desde el ingreso hasta el alta

• Medicamentos que el paciente está en el momento del alta

• La condición del paciente cuando se libera

• Instrucciones posteriores a la descarga y planes

El diseño, formato y secciones incluidas en un resumen de descarga varían entre las instalaciones y, a veces incluso entre los dictadores en la misma instalación. La mayoría de los ejemplos de este capítulo cumple con estilos de título y de diseño recomendadas en El Libro de Estilo de la transcripción médica, Tercera edición, por AHDI.

Algunos se apartan de El Libro de Estilo para demostrar otros diseños comunes que es probable que encuentre, como un encabezado y los datos que aparecen en la misma línea en lugar de en líneas separadas. Al transcribir, siempre se debe formatear informes y encabezados como se especifica en la cuenta de que estás trabajando, independientemente de lo que de otro modo podrían aplicarse normas.

Lo primero que un Resumen de alta hace tras precisar las fechas de admisión y de descarga es dar nombres. Médico de cabecera del paciente es la atracción principal, seguido por los especialistas implicados en la atención del paciente.

Algunas plataformas de transcripción insertarán los nombres de forma automática, pero otros requieren que escriba parte o la totalidad de la misma. Si ya es presente, confirme que coincide con lo que se dictó, porque un dedo deslizarse algún lugar del camino puede dar lugar a un paciente equivocado o médico de ID se introduce en el sistema. Una partida típica Resumen de descarga se iniciará a cabo de esta manera:

NOMBRE DEL PACIENTE: Newman, AnitaADMITIDO: 00/00/0000DADO DE ALTA: 00/00/0000MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Kerry Oakey, MDCONSULTOR NUTRICIONAL: Holden D'Mayo, MD

Un dictador puede suministrar un nombre de departamento en lugar del nombre de una persona:

CONSULTORES: nefrología y hematología.

Diagnósticos de admitir y de descarga

Un resumen de descarga puede incluir tanto ingreso y al alta diagnósticos o simplemente Descarga diagnósticos. Por lo general están dictados en forma de lista, por lo general cerca del principio del informe. Ellos deben tener el formato como una lista numerada a menos que la instalación especifica lo contrario.

Si el diagnóstico es dictado utilizando las abreviaturas o siglas, se debería ampliar a su forma completa y seguido por las siglas entre paréntesis. Por lo tanto, " TVP " se convierte en " la trombosis venosa profunda (TVP) ".

Si los diagnósticos de admitir y de descarga son idénticas, y el dictador les puede dar un solo golpe como ingreso y al alta diagnósticos. Usted debe transcribirlas listas separadas de todas formas. La forma más rápida y fácil es copiar la lista de diagnósticos admitir y cambiar el título de la copia a la descarga diagnósticos.

Admisión típica y Discharge listas Diagnostica un aspecto similar a este:

DIAGNÓSTICOS DE ADMISIÓN1. accidente cerebrovascular (ACV), con debilidad en el brazo izquierdo.2. La hiperlipidemia.Diagnósticos de alta1. accidente cerebrovascular (ACV), con debilidad en el brazo izquierdo y la RM infarto subagudo indicando que involucra el lóbulo parietal posterior derecha.2. La hiperlipidemia.

No ser lanzado por un bucle si un dictador dicta diagnósticos primarios y secundarios en lugar de los diagnósticos de admisión y alta. Cuando un paciente tiene múltiples condiciones coexistentes, el diagnóstico primario rúbrica se utiliza a veces para resaltar todo de problemas inmediata del paciente más está escondido bajo los diagnósticos secundarios partida.

Historia

La sección de Historia, también dictado como Historia de la enfermedad actual o breve historia, proporciona información básica sobre el paciente y las circunstancias que llevaron a la admisión a las instalaciones. A menudo es esencialmente una repetición de la misma sección de la admisión de la historia del paciente y examen físico (HP) informe, aunque tal vez redactado de manera diferente. Dado el grado de solapamiento, los dictadores a veces sólo hacen referencia a la HP en lugar de repetir la misma.

BREVE HISTORIAUn niño de 3 años de edad, con antecedentes de asma. En la noche de la admisión, se quejó que estaba teniendo problemas para respirar, y su madre lo llevó a la sala de emergencias. Fue señalado de tener retracciones subcostales, sibilancias espiratorias y saturación de O2 del 97% en el aire ambiente. Se le dio tratamiento nebulizador de albuterol y posteriormente admitido en el piso pediátrico.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUALPor favor refiérase a la admisión de la historia y examen físico para los detalles completos de la historia y la presentación.

Por supuesto el Hospital

El Curso del Hospital describe la evolución del paciente y de trato entre ingreso y al alta, en orden cronológico.

CURSO DE HOSPITALLa paciente fue sometida a L5-S1 Gill descompresiva laminectomía y lumbar posterior intersomática fusión con tornillos de pedículo con anestesia general. Ella toleró el procedimiento bien. Ella se quejaba de algo de entumecimiento persistente en el dermatoma S1 del pie derecho después de la operación. Ella era ambulatoria, y su dolor estaba bajo control con analgésicos orales en el momento de su descarga.

Historia de un paciente de la enfermedad actual y el Hospital del curso se combinan con frecuencia bajo la Historia y el Hospital de golf, Hospital Curso o Curso en el Hospital.

Datos de laboratorio

La sección de datos de laboratorio de un Resumen de descarga sólo incluye valores directamente relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del paciente, no todas las pruebas que se administró. Un dictador puede enfatizar este punto por titulación de esta sección pertinente de datos de laboratorio.

Los estudios de diagnóstico como la resonancia magnética, TAC, y ECG a menudo se dictan junto con los resultados de laboratorio. Sin embargo, si las especificaciones de las instalaciones lo permiten, es una buena práctica para romper a cabo en una sección aparte con el título correspondiente, así:

LABORATORIO DE DATOS DE ADMISIÓNBMP sin complicaciones. Conteo de glóbulos blancos 8.1, hemoglobina 12,0, hematocrito 36,2, plaquetas 180.000. Análisis de orina negativo. Cultura negativo.IMÁGENESPrincipal mientras que las imágenes en el hospital incluido CT de la cabeza, que no mostró evidencia de hemorragia intracraneal aguda.

Procedimientos realizados

Esta sección enumera los principales procedimientos u operaciones realizadas durante la hospitalización del paciente. No incluye artículos de rutina, tales como iniciar un IV, solamente " grandes cosas " como una operación, la inserción de una sonda de alimentación, u otro procedimiento especial. Procedimientos Principales realizado y las operaciones realizadas son títulos alternativos comunes para esta sección.

Cuando sólo hay un procedimiento, que se verá como uno de ellos (dependiendo de cómo la instalación prefiere encabezados de sección que desea formatear):

Operación realizadaReemplazo total de rodilla derecha.PROCEDIMIENTO REALIZADO: reemplazo total de rodilla derecha.

Si hay varios procedimientos, que deben ser listadas verticalmente y numeradas. Al igual que con otras listas numeradas, terminar cada línea con un punto. Si un nombre de procedimiento se dicta el uso de un acrónimo o abreviatura, ampliarlo a su forma completa. Por ejemplo, " LV angiografía " llegaría a ser " ventrículo izquierdo (VI) angiograma ".

Una lista de los múltiples procedimientos debería tener este aspecto:

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS1. cateterización cardíaca izquierda.2. arteriografía coronaria.3. ventricular izquierda (LV) angiograma.4. El éxito de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de la parte media descendente anterior izquierda (LAD) estenosis, reduciéndolo a aproximadamente 20% a 30%.

El examen físico en la descarga

La mayoría de los informes de alta incluyen un examen físico de descarga. Por lo general, palidece en comparación con la formalidad y el alcance de una física de admitir, pero a menudo incluye partidas similares. Un examen de descarga puede ser limitado a los sistemas del cuerpo inmediatamente pertinentes a los diagnósticos del paciente.

Con frecuencia, el examen de descarga se expresa en formato de párrafo, incluso si el examen de admisión se transcribe habitualmente en un formato vertical en la misma instalación. En caso de duda, consultar informes previos de la instalación para confirmar el diseño preferido.

EXAMEN FÍSICOEn el momento de los signos vitales de descarga se mantuvieron estables. HEENT: Pupilas iguales y reactivas a la luz. Movimientos extraoculares normales. Cuello: No JVD o soplos. CVS: S1, S2 normal. Pulmones: Transparente a la auscultación bilateral. Abdomen es blanda, no dolorosa, no distendido, con ruidos intestinales positivos. Extremidades: No edema pedal. Neurológico: no focal. Piel: No se erupción. Incisión quirúrgica se ve limpio.

Medicamentos de alta

Cada informe de alta incluye una lista de los medicamentos que toma el paciente en el momento del alta. Incluye los medicamentos que el paciente ya estaba tomando al ingreso e incorpora modificaciones o adiciones. Los artículos deben tener el formato como una lista numerada con un punto al final de cada línea.

/ Plan de disposición

La sección final de un Resumen de alta registra el estado médico del paciente en el momento del alta y si él va a casa o en otro lugar. Si se han dispuesto las citas de seguimiento, que se pueden enumerar aquí también. Los temas que se pueden romper hacia partidas separadas o dictadas como un único párrafo, en función de los hábitos del dictador y la preferencia.

Instrucciones de alta

Los dictadores pueden romper instrucciones dadas al paciente o un cuidador en el momento de aprobación de la gestión como una partida separada.

Instrucciones de altaMantener férula, limpio y seco, e intacto. Utilizar hielo en el tobillo izquierdo, según sea necesario. Haga un seguimiento con el Dr. Finklefifer el lunes a las 8:30 am