La transcripción médica: informes de radiología e imagen

Radiología e informes de imagen aparecen comúnmente en el trabajo de transcripción médica. Estos son los conceptos básicos acerca de este tipo de informes y cómo transcribirlas.

Las radiografías simples, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, y ultrasonidos son sólo algunos de la multitud de técnicas que se utilizan para diagnosticar y tratar nuestras enfermedades y lesiones. Ellos ofrecen la potencia de visualizar y llegar a partes del cuerpo sin tener que recurrir a la cirugía para una inspección directa - una ventaja para el paciente!

Los estudios de imagen a menudo implican un Contraste medio, o tinte, ya sea toma por vía oral por el paciente o se inyecta. La distribución del colorante destaca particulares características anatómicas, haciéndolos más fáciles de identificar y examinar.

Tecnologías de la imagen también se utilizan durante la cirugía para guiar el movimiento de instrumentos quirúrgicos o entregar un tratamiento a una parte del cuerpo en particular sin crear agujeros considerables para llegar allí.

Por ejemplo, si un paciente tiene un ataque al corazón sospechoso, un radiólogo intervencionista puede insertar un catéter a través de una pequeña incisión en la pierna del paciente, dirigirla a través del sistema arterial al corazón, y lo utilizan para identificar y remediar cualquier bloqueo, utilizando imágenes para dirigir cada paso.

Radiología e informes de imagen récord

• El tipo de estudio de imagen realizado y parte del cuerpo en estudio

• La cantidad y el tipo de puntos de vista registrado

• Materiales de contraste o medicamentos utilizados

• La razón para el estudio

• Una descripción del proceso de la prueba, si procede

• Los resultados del estudio

• Conclusiones y recomendaciones

Un estudio puede tener varias partes. A menudo las imágenes iniciales ser guardados luego se hará algún cambio, como la manipulación de la extremidad del paciente, teniendo correr en una cinta, o la administración de un medio de contraste o Medicamento para y luego repetir las imágenes se tomarán.

Los estudios de imagen son a veces dictadas como informes operativos o notas procedimiento, en particular si el procedimiento se realizó en una sala de operaciones, como puede ser el caso con un procedimiento que implica la anestesia o acceder a una región en el interior del cuerpo, tales como la columna vertebral o el corazón.

Detalles del estudio

La sección inicial de un informe de radiología retransmite los detalles del estudio. En él se describen los tipos de imágenes obtenidas, material de contraste o medicamentos de segunda mano, y cualquier circunstancia / comentarios pertinentes, como protocolo de preparación intestinal para una colonoscopia.

PROCEDIMIENTO: resonancia magnética, la rodilla izquierda, sin contraste.

Si los resultados se compararon con los resultados de un estudio anterior, la fecha y el nombre del estudio de comparación se dan aquí o debajo de una Comparación partida.

Motivo de estudio

En esta sección se indica brevemente el motivo del estudio. Títulos alternativos incluyen Historia, Historia Clínica, o indicación. Esto tiende a ser un par de palabras o un par de frases a lo sumo, como este:

RAZONES PARA ESTUDIO: Dolor en el pecho.HISTORIA CLÍNICAEl paciente es un hombre de 70 años de edad, con el empeoramiento de dolor de espalda baja y la menor debilidad bilateral de las extremidades.

Técnica

Esta sección describe cómo se llevó a cabo el procedimiento, junto con la naturaleza de las imágenes obtenidas. Para algo recta hacia adelante, como una radiografía simple, será tan simple como:

TÉCNICA: se obtuvieron PA y lateral.

Un procedimiento complejo, como la angiografía cardiaca, puede incluir una narración paso a paso que se ejecuta varios párrafos de largo.

¿Qué es un punto de vista? Piense en una máquina de rayos X como arma y la película que registra la imagen como un objetivo. Imagina que estás de pie entre la pistola y el objetivo mientras alguien aprieta el gatillo. Si te enfrentas a la pistola, entonces los rayos X pasarán a través de su cuerpo de frente (anterior) a la parte posterior (posterior) en el camino hacia el objetivo (la película).

La imagen resultante se denomina (anteroposterior) AP. Si gira de lado a la pistola, los rayos X se rodará en un lado de usted y por el otro, la creación de una (de la cara) vista lateral. Si usted se coloca en un ángulo de 45 grados a la pistola, los rayos X pasarán a través de usted en un ángulo, creando una vista oblicua. ¿Obtener la imagen?

Hallazgos

Las mediciones, los valores y las observaciones registradas durante el estudio se reportan aquí. Esta sección también puede ser titulado Interpretación o Resultados. Los resultados se pueden presentar en un formato narrativo, una serie de subpartidas con valores asociados, o una combinación. El formato es altamente dependiente del tipo de estudio y de las instalaciones preferencias. He aquí un ejemplo de resultados de la ecografía renal:

RESULTADOSEl derecho y los riñones dejan miden 4,9 y 5,0 cm de longitud, tanto cerca del límite inferior de la normalidad en tamaño. Los riñones son por lo demás normal en apariencia y normal en posición. La vejiga está llena y normal que aparece en las imágenes transversales.Por cierto, hay una masa de baja atenuación que mide 1,7 x 1,4 x 1,8 cm en la cara inferior del lóbulo izquierdo del hígado.

De vez en cuando un estudio descubre algo no relacionado con la condición de que impulsó la investigación, como la masa hepática en el ejemplo anterior. Estos se conocen como hallazgos incidentales. Los tumores (generalmente benignos) se encuentran por casualidad bastante común tener un nombre oficial: incidentalomas.

Impresión

El informe concluye con la evaluación del radiólogo de la importancia de los hallazgos. Puede ser tan específico como una lista de diagnósticos o de una más general " es sugestiva de " narrativa.