La transcripción médica: secciones de un informe operativo

El Informe Operativo forma parte de los cuatro grandes: la familia de los informes que conforman el núcleo de trabajo de transcripción médica. En este caso, el paso a través de cada sección del informe en detalle, incluyendo títulos de las secciones, el formato y la organización.

Los médicos y asistentes

La primera sección de un informe operativo establece la fecha de la operación y explica quién debería recibir crédito (o culpa) por los resultados. Muchas plataformas de transcripción modernas llenan en el nombre del cirujano automáticamente. Ayudantes quirúrgicos, y de vez en cuando el anestesiólogo, también pueden ser nombrados aquí, y probablemente tendrá que añadir los manualmente.

El estándar actual es omitir períodos entre las letras en designaciones profesionales como MD y PA, pero algunas instalaciones siguen prefiriendo que se incluirán. La mayoría de las líneas en los informes médicos terminan en un período, pero los nombres son una excepción. El resultado debe ser similar a esto:

CIRUJANOIvana Kutzov, MDPRIMER ASISTENTEPansy Ford, PA-CANESTHESIOLOGISTGibbon Gass, MD

Diagnósticos preoperatorios y postoperatorios

Los diagnósticos pre y postoperatorias siguen inmediatamente los nombres de los miembros del equipo quirúrgico. Si hay un solo diagnóstico, no numerar ella. Enumere múltiples diagnósticos verticalmente como una lista numerada. Termine cada línea con un punto. Recuerde que debe ampliar las abreviaturas o acrónimos en la sección de diagnósticos en su forma completa para cumplir con las directrices de formato generales que se describen en el capítulo 6.

El diagnóstico preoperatorioLa menorragia.DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIAS1. La menorragia.2. Los fibromas uterinos.3. Las adherencias pélvicas.

Si los diagnósticos pre y postoperatorias son idénticos, el dictador puede agruparlos como " pre y postoperatorias diagnósticos ". Usted todavía les debe transcribir secciones distintas. El método más rápido consiste en copiar la lista de diagnósticos preoperatorios y la inserta inmediatamente después de la primera lista. Cambie el segundo encabezado para postoperatorias Diagnósticos y ya está.

En el párrafo anterior, tenga en cuenta que pre- tiene un guión después de ella. Cuando varios sufijos (en este caso pre- y post-) Con la misma raíz aparecer en una fila (a menudo con la palabra y entre ellos), la puntuacion correcta es anexar un guión para todos excepto el último sufijo. Te encontrarás con esto mucho con pre- y post.

Procedimiento realizado

En esta sección se titulará procedimiento realizado, Operación, Procedimiento Operativo, o algo similar. Si hay un solo procedimiento, no numerar ella. De lo contrario, transcribir los procedimientos como una lista numerada vertical. Termine cada línea con un punto. Esta es otra sección del informe donde abreviaturas y acrónimos siempre deben ampliarse. Una lista procedimiento debería tener este aspecto:

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS1. artroscopia de hombro derecho con la descompresión subacromial.2. artroscópica acromioclavicular (AC) resección conjunta.

Si el dictador utiliza una forma singular de una misma partida, tales como diagnóstico o operación pero enumera varios elementos debajo de ella, transcribir el título en su formato plural, como diagnósticos o operaciones.

Anestesia

Esta sección, por lo general bastante breve, especifica el método de anestesia utilizados durante el procedimiento. Anestésicos menudo se utilizan en combinación (por ejemplo, local con sedación IV). De vez en cuando, el anestesiólogo también será nombrado aquí. Esta sección es similar a lo siguiente:

ANESTESIAEndotraqueal general administrado por Dr. Gassor.ANESTESIA: MAC.

La tabla muestra los tipos de anestesia se escucha dictados con más frecuencia. Tener una idea de qué se utilizan los tipos de anestesia para lo que puede ayudar a descifrar difíciles de entender dictado.

Las indicaciones para el procedimiento

En esta sección, a veces titulado simplemente indicaciones, da un breve resumen acerca de por qué el paciente está en la operación. Algunos dictadores son y otros no. Cabe transcribe en formato de párrafo, de esta manera:

El paciente es un 37-años de edad que se lesionó la rodilla derecha mientras jugaba hockey hace aproximadamente 4 meses. Ella continuó teniendo dolor a pesar del ejercicio y los anti-inflamatorios, lo que indica la necesidad de una artroscopia.

Hallazgos

En esta sección se da observaciones del cirujano con respecto a las estructuras anatómicas visibles durante la operación. Los hallazgos quirúrgicos se pueden incorporar en la descripción de la sección Procedimiento que viene a continuación, pero a menudo están dictadas como una sección independiente en lugar o además, de esta manera:

RESULTADOSExtensas adherencias del epiplón y un tanto del colon a la pared abdominal en el abdomen derecha desde su colecistectomía abierta antes. El tumor en sí era alrededor de 4 cm de diámetro. Fue en el colon ascendente proximal al ángulo hepático. Hubo algún cambio inflamatorio alrededor. No había adenopatías bruto. No hubo evidencia bruto de la enfermedad metastásica.RESULTADOS: Una lesión SLAP tipo II con la inestabilidad de los bíceps.