La transcripción médica: visión general del informe de la consulta

Un informe de la Consulta es una de las " Big Four " informes que conforman el corazón de la mayoría del trabajo de transcripción médica. El informe de la consulta se utiliza para transmitir las conclusiones y opiniones de un profesional de la salud que no sea el médico de cabecera del paciente. El consultor evalúa condiciones y necesidades actuales del paciente y luego sugiere o confirma un plan de tratamiento.

Las consultas son especialmente frecuentes en los hospitales, donde la sala de emergencias (ER) el médico hace una evaluación inicial y luego llama a los especialistas pertinentes. Puede ser para solicitar una evaluación de la necesidad de una intervención quirúrgica, una evaluación cardiológica, una evaluación psiquiátrica, o asesoramiento en la gestión de la insuficiencia renal.

Médicos de atención primaria a menudo piden a los especialistas también. Un paciente con una afección ocular puede visitar a su médico de cabecera, quien luego lo refiere a un oftalmólogo, quien a su vez pide una consulta con un especialista en retina. El paciente puede visitar el consultor sólo una vez o volver varias veces para el tratamiento y el seguimiento. Cada visita genera un informe al médico de atención primaria y de la historia clínica del paciente.

Informes de consulta varían en longitud desde unos pocos párrafos de varias páginas, dependiendo de la complejidad del caso. He aquí un resumen de todas las secciones de un informe de consulta que es muy probable que encuentre.

Una consulta puede ser dictada como un informe oficial (llamado estilo de bloque), Organizados en secciones con títulos, o puede ser dictada como una carta al médico de referencia. Aunque no es una regla inquebrantable, el dictado de una consulta en el hospital es probable que utilice el formato de bloque formal. El estilo de letra es más común que los informes sobre las consultas realizadas durante una visita al consultorio ambulatorio.

Informes de consulta cubren muchas de las mismas áreas de contenido como una historia completa y el informe de examen físico, aunque las secciones son más cortos ir a menos detalles. Un informe de la Consulta puede contener algunas o todas de las siguientes secciones:

• Identificación de referencia y consulta de los médicos y la fecha de la consulta

• Motivo de la consulta

• Historia de la condición que exige la consulta

• Los detalles de la historia clínica del paciente, incluyendo las condiciones anteriores médicas y cirugías, historia social y familiar, medicamentos y alergias

• Revisión de los síntomas reportados actualmente por el paciente

• Hallazgos del examen físico, limitado con frecuencia a la parte o sistema del cuerpo están evaluando

• Los datos de laboratorio y los resultados de los estudios de diagnóstico

• La conclusión del consultor en relación con los diagnósticos del paciente

• El tratamiento recomendado

Informes de las consultas individuales pueden variar en exactamente qué informan secciones se incluyen.