La transcripción médica: las secciones de un informe de la consulta

Informes de consulta varían en longitud desde unos pocos párrafos de varias páginas, dependiendo de la complejidad del caso. A medida que el transcriptor médico, usted necesita estar familiarizado con cada sección.

Consultoría y primaria los médicos

Informes de consulta comienzan especificando la información demográfica del paciente, la fecha de la consulta, y los nombres de los médicos de referencia y consulta. De vez en cuando, los médicos adicionales involucrados en el cuidado del paciente serán listados aquí también.

Dependiendo de la plataforma dictado en uso, la información demográfica puede ser prellenado para usted, o usted puede ser capaz de seleccionar de una lista usando el nombre y fecha de nacimiento o número de identificación del paciente del paciente según lo declarado por el dictador al comenzar el dictado. El resultado será similar a este:

NOMBRE DEL PACIENTE: Roper, SaltarPACIENTE MR #: 306754FECHA DE LA CONSULTA: 00/00/0000MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Francis Brindamour, MDMÉDICO CONSULTING: Adam Baum, MDCARDIÓLOGO: Nick O'Tyme, MD, FACC

Si alguna información no es precargada para usted basado en la información introducida por el dictador, tenga en cuenta que los dictadores en ocasiones cometen errores al entrar en el paciente y los ID de los médicos en estos sistemas. Usted siempre debe verificar que la información coincide con lo que dicta el proveedor de cuidado.

Motivo de la consulta

La Razón partidas de Consulta y Queja Jefe se utilizan indistintamente para responder a la pregunta " ¿Por qué el paciente aquí "? Esto será sólo unas pocas palabras o, a lo sumo, un par de frases.

El texto puede ser transcrito en la misma línea que la partida o por debajo de él, según la preferencia del centro. Incluso si se trata de una sentencia parcial, coloque un punto al final. Los dos ejemplos siguientes demuestran cómo esto aparecería en un informe estilo de bloque:

Motivo de consultaMe preguntaron por el Dr. Brindamour para ver al paciente para la molestias en el pecho.QUEJA JEFE: Malestar en el pecho.

Si el informe de la Consulta se dictó como una carta al médico de referencia, el motivo de consulta se presentará en el párrafo inicial, a menudo inmediatamente después de un " gracias " con el médico de referencia.

Estimado Dr. Brindamour,Tuve el placer de ver a su paciente, Stanley Cupp, hoy DD / MM / AAAA en consulta. El paciente fue remitido para evaluación del dolor en el pecho.

Los detalles de la enfermedad actual

Inmediatamente después de la breve declaración que identifica el motivo de la consulta, el dictador le dará una descripción detallada del problema actual del paciente. Esto puede ser dictada bajo el título Historia de la enfermedad actual, Historia de presentación de la enfermedad, Historia, u otra variación de los mismos.

Esto es esencialmente un resumen de lo que se informó en la historia del paciente inicial y el informe de examen físico, además de toda la información adicional que el consultor obtenida del paciente.

HISTORIA DEL PROBLEMA QUE PRESENTAEste es un señor de 61 años de edad con enfermedad coronaria conocida, puesto estatus stent de 2 vasos en 2009. Presentó quejándose de varios días de no sentirse bien y sensación de mareo al ponerse de pie. Había notado alguna molestia en el pecho suave y constante y llegó a la sala de emergencia y fue admitido posteriormente para estudio diagnóstico cardiología. Hace poco había cambiado su medicación ARB de uno a otro.

Si dictar una carta, el médico se saltará el título y seguir dictando la información como parte del primer párrafo, así:

Como ustedes saben, el Sr. Cupp es un señor de 61 años de edad con enfermedad coronaria conocida mensaje de estado de 2 vasos colocación de stents en 2009.. . .

Revisión de la historia pasada

A continuación, el dictador revisa los detalles de la historia clínica y personal del paciente. Esto se puede ejecutar desde un par de frases en una carta a varias secciones en un informe de estilo bloque. Se incorporará una o más de las siguientes secciones:

• Antecedentes médicos: Resumen de las condiciones médicas actuales y anteriores y cirugías anteriores en una lista o en el apartado de formato.

• Alergias: Si el paciente tiene alguna alergia a medicamentos conocidos.

• Medicamentos: Una lista de los medicamentos y las dosis actuales.

• Historia social: Si el paciente fuma, bebe o usa drogas ilegales. Esto a veces incluye información sobre el estado civil y situación de vida actual.

• Historia familiar: Condiciones médicas que experimentan los miembros de la familia.

Elementos de informe Consulta pueden solapar la inicial HP a tal grado que algunos dictadores pasará por alto algunos o todos estos elementos y decir " Por favor, consulte la ficha del paciente para la historia de la enfermedad actual, pasados ​​médicas historia, alergias y medicamentos ".

Por lo general, se escribe que textualmente, pero en instalaciones que permitan el transcriptor acceder a informes anteriores del paciente, es posible que se espera que abra el HP admitir y copiar la información en el informe Consulta. Su cliente o empleador le dirá qué hacer.

El dictador puede incluir sólo las secciones que tienen relación directa con la enfermedad actual:

HISTORIA FAMILIARPadre murió de un ataque al corazón a la edad de 69. Ninguna otra historia pertinente.

En formato de letra:

La historia familiar es positivo para un padre que murió de un ataque al corazón a los 69 años Ninguna otra historia familiar pertinente.

Síntomas actuales

El dictador próxima describir los síntomas actuales del paciente está experimentando:

REVISIÓN DE SISTEMASTodos los sistemas revisados ​​fueron negativos.

Aquí está el formato de letra:

Revisión de los sistemas fue negativa.

Los hallazgos de laboratorio y de diagnóstico

Si hay algunos resultados de laboratorio pertinentes o estudios de diagnóstico, que van a ser dictadas justo antes o inmediatamente después de la exploración física.

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICOECG: ritmo sinusal normal, sin cambios ST. Radiografía de tórax: Claro, sin evidencia de insuficiencia cardíaca.

Versión de la letra de la misma información:

Su electrocardiograma fue revisado. Muestra el ritmo sinusal normal, sin cambios ST. Radiografía de tórax estaba claro, sin evidencia de insuficiencia cardíaca.

Examen físico

El examen físico dictada en un informe de consulta normalmente se centra en las partes del cuerpo y sistemas estrechamente relacionados con la condición para la que se solicita la consulta. Dependiendo del tipo y severidad de la condición y el médico la preferencia del paciente, puede ser un examen físico-golpe completo, pero un breve examen que cubre sólo los sistemas relevantes es más común.

EXAMEN FÍSICOLa temperatura es 97. La presión arterial es 125/67. Después de pie, la presión arterial era de 110/68. La frecuencia cardíaca no se modificó y fue en los años 60. La frecuencia respiratoria es de 14. El paciente está alerta, despierto, en ningún peligro. Cabeza y examen de la vista normal. Presión venosa yugular era de 7 cm. Los pulmones estaban claros a la auscultación. Examen cardíaco muestra normal de S1, S2. Extremidades son cálidos con edema leve. Pulsos distales son 2+ y la igualdad.

Una carta de consulta presenta la misma información, por lo general en un nuevo párrafo sin título:

En el examen de hoy, su temperatura es de 97. La presión arterial es 125/67. Después de reposar. . . .

Impresión y recomendaciones

Después de la historia y la revisión de los datos, el médico de consulta proporciona una evaluación de la condición del paciente y recomienda un plan de tratamiento. En un informe oficial, estas secciones será similar al siguiente:

IMPRESIÓN1. dolor torácico atípico, no cardiaca probablemente en la naturaleza.2. Hipertensión con ortostasis después de un cambio en la medicación.3. edema de las extremidades inferiores leve, probablemente secundaria a la insuficiencia venosa.RECOMENDACIONES1. Suspenda el bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) dado el ortostatismo.2. Pacientes Externos prueba de estrés farmacológico, que ha sido programado para él.

Una carta de consulta tiene un enfoque menos formal pero transmite la misma información:

Creo dolor en el pecho del paciente es no cardiaca en la naturaleza y debido al cambio en su medicación ARB. Su edema de las extremidades inferiores leve probablemente secundaria a la insuficiencia venosa.En este momento, yo recomendaría parar su ARB dado el ortostatismo. Sus otros medicamentos deben seguir siendo prescritos actualmente. No ha tenido una prueba de esfuerzo hace poco, y le he programado para una prueba de estrés farmacológico ambulatorio.Gracias por invitarme a ver a este paciente en consulta usted.