La transcripción médica: tabla y progreso notas

Un tipo de informe que se verá en la transcripción médica es una nota gráfica. Una nota gráfica, también llamado una nota el progreso o una nota de la oficina, se dictó cuando un paciente establecido es visto por una visita de repetir. Una nota gráfica registra el motivo de la visita actual, una evaluación de la condición del paciente (incluyendo cualquier cambio desde la visita anterior), y el tratamiento adicional prestado o planeado.

Una nota gráfica puede ser tan corto como unas pocas líneas, especialmente para una visita de seguimiento. Un nuevo problema puede justificar varios párrafos.

Debido notas tabla son a menudo tan corto, algunas oficinas se tienen que transcribir varias notas en un solo documento. Estarán separaron más tarde después de que el médico les ha revisado. Ellos pueden ser dictados en una variedad de formatos, incluyendo

• Al igual que un mini HP, con títulos similares, pero menos profundidad

• Como un solo párrafo (a menudo sólo unas pocas frases)

• Utilizando el formato nota SOAP o una variación cercana (la más común)

SOAP es un acrónimo de:

• Subjetivo: La razón por la que el paciente se está viendo, incluyendo la descripción de los síntomas proporcionados por el paciente u otras personas.

• Objetivo: Detalles extraídas de examen del proveedor de la condición del paciente, incluyendo datos de laboratorio.

• Evaluación: Lo que el proveedor piensa que está mal con el paciente, basado en datos subjetivos y objetivos.

• Programa: Lo que el proveedor recomienda hacerse con respecto a la condición del paciente. Esto puede incluir el trabajo obteniendo laboratorio, la derivación a un especialista o tratamiento en curso y seguimiento detalles.

Habida cuenta de su amor por los atajos y las siglas, debe ser ninguna sorpresa que algunos dictadores sólo dicen las letras S, O, A y P en lugar de los encabezados completos.

Algunos dictadores utilizan un conjunto diferente de abreviaturas para realizar la misma cosa:

• CC: Es el acrónimo de la queja principal, equivalente a subjetivo

• PX o PE: Taquigrafía para el examen físico, equivalente al objetivo

• DX: Abreviatura para el diagnóstico, lo que equivale a la evaluación

• RX: Abreviatura de prescripción, en este plan de tratamiento prescrito caso

Un dictador puede omitir secciones o mezclar y combinar partidas. Por ejemplo, se puede dictar Queja jefe en lugar de o además de subjetiva pero por lo demás seguir la sigla SOAP. Se puede inyectar partidas adicionales, tales como Data Lab o ROS (Revisión de los Sistemas) a lo largo del camino. Usted debe transcribir lo rúbricas están dictada a menos que usted ha estado indique específicamente lo contrario.

Además de la razón del paciente para la búsqueda de atención, el encabezamiento subjetiva menudo incorpora datos de fondo, creando una mini historia, así:

SUBJETIVO: Él está aquí para la evaluación del dolor de espalda. Ha tenido dolor de espalda persistente, que fue un poco mejorada por PT, pero ha sido severa e incapacitante. Él no puede caminar o agacharse muy bien, pero está mejorando lentamente. Él está tomando Flexeril y Vicodin.

Al ajustar con la naturaleza condensada de notas de la carta, la mayoría de las instalaciones de notas de formato gráfico con el texto a partir de la misma línea que el título. También es común para sangrar el texto de la partida, así:

S: A 90 años de edad aquí para un seguimiento de sus problemas médicos, que incluyen la fibrilación auricular y la enfermedad cardíaca valvular.

La sección de Objetivo puede ser sólo una o dos frases sobre la parte del cuerpo correspondiente, así:

OBJETIVO: Ella tiene algo de hinchazón en el tobillo anterior.

O referencia a otro documento:

OBJETIVO: Ver laboratorios.

Puede ser repleto de jerga, abreviaturas y acrónimos para tocar un examen físico en el menor espacio posible, lo que se debe transcribir como lo dicta:

O: Pulmones clara. Nl Cor. S1, S2, neg. S3, S4, murmurar. Neg Abdomen. h / s meg., masas, la ternura. Ext hay edema.

En un dictado como la anterior, la única forma en que vamos a tener la oportunidad de luchar de entender el dictador es para referirse a sus informes anteriores.

Las secciones de evaluación y del plan pueden estar separados o combinados. No hay necesidad para numerar múltiples diagnósticos menos que el dictador hace. Tampoco hace falta ampliar diagnósticos siglas en notas de SOAP, a pesar de que lo haría en la mayoría de los otros tipos de informes:

A: DM tipo 2. Depresión, mejorado.P: Opinión uso glucómetro. Comentado su dieta.

Una sección de Evaluación / Plan de combinado se parecería a esto:

A / P: La fibrilación auricular: Estable. Buen control de la frecuencia. Continuar la anticoagulación en este momento.Neumonía: Mejora en Zithromax día 3/5.