La transcripción médica: Notas de procedimiento

Los procedimientos que se pueden ver en el rango de la transcripción médica de la colocación de un tubo de alimentación, a la cardioversión para corregir el ritmo cardíaco, a una colonoscopia - casi cualquier cosa que no requiere de una habitación en toda regla de operaciones (OR) y el equipo quirúrgico.

Muchos procedimientos son diagnósticos en la naturaleza, tales como electroencephalographies (EEG), los estudios del sueño y pruebas de estrés cardíaco. Los informes puede detallar un procedimiento que se realiza en el consultorio de un médico, a un lado de la cama del hospital, o en una clínica de especialidades.

Algunos simplemente nombrar el procedimiento y luego dar un breve resumen del proceso y otros findings- pertinentes tienen el formato exacto y incluyen subpartidas procedimiento específico. Lo primero que todos ellos hacen es identificar el procedimiento, así:

PROCEDIMIENTO REALIZADOLa colonoscopia.

Las indicaciones para el procedimiento

El cuerpo de una nota procedimiento comienza explicando por qué se realiza el procedimiento:

INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOEsta es una de 72 años de edad con antecedentes de sangrado rectal.

Nombres de sección alternativos incluyen preoperatorias Diagnóstico y Razón para realizar el procedimiento, o, a veces, cuando se incluye más detalle, Historia.

Medicamentos

Cuando una lista de medicación actual del paciente está dictada en una nota de procedimiento, deben ser numerados y se enumeran verticalmente los medicamentos.

MEDICAMENTOS ACTUALES1. Ambien.2. Plavix.

A diferencia de la lista completa de medicamentos de un paciente, anestesia o medicamentos relacionadas con el procedimiento no necesitan ser numerada o con formato vertical a menos que la instalación lo especifica.

PremedicacionesVersado 5 mg, 75 mg IV Demerol.

Procedimiento en detalle

El cuerpo del informe proporciona una descripción narrativa del procedimiento. En esta sección también se da comúnmente la Técnica título.

PROCEDIMIENTO EN DETALLEEl colonoscopio vídeo Olympus se introduce en el recto y se hace avanzar bajo visualización directa hasta el ciego y en el íleon terminal. No se observaron anormalidades del íleon terminal, la válvula ileocecal, ciego, colon ascendente, ángulo hepático, colon transverso, ángulo esplénico, el colon descendente, recto y colon sigmoide y el recto. Examen de retroflexión en el recto no reveló ninguna anormalidad. El colonoscopio se retiró. El paciente toleró bien el procedimiento.

Si un procedimiento incluye medidas como parte del proceso de procedimiento, que a menudo se entrelazan en la narrativa.

Conclusiones y recomendaciones

Cuando no se ha dicho al principio del informe como diagnósticos postoperatorios o agrupados en la descripción del procedimiento, los resultados de un estudio de diagnóstico aparecen en una sección titulada resultados, conclusión, impresión, similar a esto:

RESULTADOS1. hemorroides internas pequeñas.2. colonoscopia De lo contrario nada especial.RECOMENDACIONESDieta alta en fibra. Repita la colonoscopia en 5 años.