Codificación médica y de facturación: tipos de cobertura de seguro

Con el fin de codificar y factura por procedimientos médicos correctamente, es importante que usted entienda los diferentes tipos de pólizas de seguro. Un plan de seguro parece existir para casi todas las situaciones, y los proveedores de ver una variedad de planes en sus prácticas cotidianas.

La compañía de seguros comercial es la empresa que escribe el cheque al proveedor, pero el vehículo puede o no puede ser el que los precios de la reclamación. Algunos transportistas participan con pagador redes, y los precios de la red las reivindicaciones. Otros pueden usar los administradores de terceros (TPA) para adjudicar, o precio, sus reclamos a través de sus redes.

Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)

LA organización de proveedores preferidos (PPO) es una red de profesionales de la salud (médicos, hospitales, etc.) que tienen contrato con una compañía de seguros para proporcionar servicios de salud a precios reducidos. Los contratos de red definen términos de reembolso para todos los niveles de servicio de los proveedores de la red.

Por lo general, los pacientes con planes PPO son responsables de copagos y deducibles más bajos al usar un proveedor de la red, aunque por lo general ya sea pagar primas más altas o tienen mayores costos de su propio bolsillo que miembros de otros tipos de planes. En el lado positivo, los pacientes PPO normalmente no necesitan una referencia para ver a un especialista, pero es posible que tenga que tener ciertos procedimientos autorizados en su reloj.

Organizaciones de mantenimiento de salud (HMO)

Organizaciones de mantenimiento de la Salud (HMO), que ganó popularidad en la década de 1970, son las organizaciones que contratan con todos los tipos de proveedores (médicos generales, especialistas, laboratorios, hospitales, etc.) para crear una red de servicio al paciente de la que el paciente puede elegir o para quien el médico de atención primaria puede referir.

Los miembros de las HMO generalmente tienen primas más bajas y obligaciones de copago poco o nada. Sin embargo, deben tener acceso a toda la asistencia sanitaria a través de un asignado médico de atención primaria (PCP). Antes de los pacientes pueden ver a un especialista, el PCP debe referirse ellos. Incluso con la referencia requerida en la mano, los pacientes todavía están restringidas a los proveedores dentro de la red de la HMO.

Algunos HMO no tienen beneficios fuera de la red. Si un proveedor PPO sólo ve un paciente de HMO, PPO contrato puede obligar al proveedor a absorber el costo del tratamiento del paciente. Si el proveedor no tiene contrato con la empresa en todo y ve a un paciente de HMO, a continuación, el paciente puede ser plenamente responsable de todos los costos.

Punto de planes de servicio (POS)

Punto de servicio (POS) los planes son una combinación de los planes PPO y HMO. Un plan POS permite al paciente elegir entre los proveedores de PPO y HMO. Miembros de punto de venta no tiene que tener un médico de atención primaria, pero pueden si quieren. Si se visita un proveedor de HMO, reciben beneficios de HMO. Si optan por visitar a un proveedor PPO, que reciben beneficios de la PPO.

Pacientes POS por lo general tienen beneficios fuera de la red, así. La visita a un proveedor fuera de la red aumenta los costos para los pacientes.

Planes de organización de proveedores exclusivos (EPO)

Organización de proveedores exclusivos (EPO) planes son similares a los planes HMO en que por lo general requieren que el paciente de elegir un médico de atención primaria. También requieren referencias si son necesarios los servicios de un especialista, y los especialistas también deben ser un proveedor de la red contratada. La única excepción es en el caso de una emergencia cuando un proveedor de la red no está disponible.

Planes de deducible alto

El aumento del costo de la asistencia sanitaria ha dado a luz al plan de salud con deducible alto. HMO y PPO comenzaron a ofrecer estos planes en 2003. Los planes de deducibles altos ofrecen primas más bajas, pero vienen con un deducible alto. Los deducibles en el rango de $ 5.000 son comunes.

Estos planes son una opción inteligente para los jóvenes, adulto sano que rara vez visita un médico. Pero si ese adulto se rompe una pierna, de $ 5.000 se suma bastante maldito rápidamente.

Los planes de descuento

Probablemente el plan con las ventajas que menos para el paciente y el proveedor son planes de descuento. Estos planes requieren que los pacientes a pagar una cuota mensual, lo que les da acceso a los proveedores participantes. El problema es que los pacientes pagan por los servicios, supuestamente, a un precio con descuento.

Estos planes no son ciertas seguro de salud, y los miembros del plan son por lo general muy sorprendida cuando tienen que utilizar su ". Seguros "