Codificación médica y de facturación: la forma de verificar la cobertura de Medicare

El codificador médico y emisor de la factura deben conocer los requisitos de cobertura específicas para los diferentes planes de Medicare y Medicaid, que deben seguir las pautas federales. Pero cada política puede tener otros requisitos especificados, también. Estos requisitos son similares a los de la mayoría de los planes HMO, la restricción de los pacientes a los proveedores contratados, por ejemplo, o que requieren autorización previa para el tratamiento más allá de los servicios primarios de proveedores de cuidado.

Aunque Medicare y Medicaid caen bajo la jurisdicción del Departamento de Salud de EE.UU. Servicios Humanos, no existe un programa nacional de Medicaid. En su lugar, cada estado patrocina voluntariamente su propio programa, a menudo a través de operadores comerciales.

Medicaid debe trabajar dentro de las pautas (tales como el cumplimiento de los requisitos de elegibilidad para los miembros), pero más allá de eso, cada estado puede hacer su propia cosa. Medicare, por otro lado, es un programa nacional, y debe ser administrada según lo dictado por CMS.

Es absolutamente necesario conocer los requisitos de cobertura específicas para los planes que patrocinan sus pacientes. Antes de cualquier encuentro con el paciente, se metió en la tarjeta del seguro de cada paciente para el número de teléfono de consulta proveedor que llame para verificar las prestaciones y las políticas específicas pagador.

Compruebe la tarjeta de seguro o sitio web pagador

La mayoría de estos planes de asignar la responsabilidad de los servicios negados al proveedor. Los pacientes que califican para asistencia de Medicaid (el programa de seguro diseñado para los pobres), por ejemplo, es poco probable que tenga personalmente con los recursos para pagar de su bolsillo por los servicios médicos negados.

Incluso si el pagador niega la cobertura e indica que el paciente es responsable de los cargos, el proveedor todavía no va a recibir el pago si el paciente no tiene el dinero.

Las políticas de Medicaid que son patrocinados por los pagadores privados son a veces difíciles de localizar. Debido a que cada Estado es responsable de la administración del programa Medicaid y los estados a menudo dependen de los transportistas comerciales para facilitar estos programas, es necesario estar familiarizado con estas directrices de pagador. Lo ideal sería que el deudor es uno que mantiene un sitio web que permite a los proveedores y los codificadores ver las políticas de pagador.

Busque en el contrato de proveedores del plan

En algunos casos, los contribuyentes comerciales que suscriben planes de Medicaid incluyen estos planes con sus otros productos comerciales en los contratos de prestación. Tener esta información en el contrato puede ser beneficioso para los proveedores, pero hay que asegurarse de que el pagador destinada a todos los productos que se incluirán. La mayoría de los contratos de pagador, sin embargo, identificar claramente qué productos están incluidos- cualquier producto no figura está excluida.

Asegúrese de que no asuma, sólo porque su proveedor tiene un contrato con ABC Pagador, Pagador de que el plan de Medicaid de ABC tiene los mismos requisitos que el plan estándar. No dé por sentado, por ejemplo, que el proveedor puede ver a los pacientes de Medicaid sin la referencia requerida o autorización previa. Del mismo modo, no asuma que sólo porque una referencia o autorización no fue necesario hace seis meses, no es necesaria la próxima semana.

Al verificar la cobertura para los pacientes de Medicaid, asegúrese de verificar todos los escenarios posibles que pueden ocurrir en el transcurso del plan de tratamiento del paciente. Si un procedimiento en particular es una posibilidad, llame a la compañía, a la representante del código correspondiente para asegurarse de que ese servicio está cubierto, y asegurar cualquier autorización necesaria.