Cómo codificar y procesar las reclamaciones de Medicare

Probablemente no es ninguna sorpresa para usted que los de codificación y procesamiento de reclamaciones médicas de facturación de Medicare puede ser bastante confuso, se trata de una gran burocracia.

Criterios de codificación de Medicare

Medicare se adhiere estrictamente a la codificación de la Iniciativa (NCCI) ediciones correctas nacionales establecidos, junto con el procedimiento / protocolo de necesidad médica. Además, su sistema de procesamiento de reclamaciones es muy refinado. Cualquier reclamación que se somete con errores o sin la información correcta no procesa, y punto.

Normas relativas a los pagos de Medicare

Congreso legisla cómo se pagan las reclamaciones de Medicare a los proveedores. Esto es lo que necesita saber:

• El ordenante haya lo que se llama un piso de pago, una longitud de tiempo para completar y procesar reclamaciones. Cuando las fechas de servicio han sido liberados para el pago, entonces paga Medicare.

• Medicare prefiere pagar con la transferencia electrónica de fondos (EFT), que ayuda a consolidar la reputación de Medicare como buen pagador que paga la mayoría de los reclamos sin incidentes si se presentan correctamente.

  Asegúrese de que está familiarizado con preferencia de presentación de reclamaciones del contratista de Medicare y presentar reclamaciones en consecuencia porque Medicare no va a adaptarse al proveedor de necesidades- el proveedor hace todo la adaptación!

El papel de los Macs, LCDs, y ABN

A través de Medicare, los Centros para Medicare Medicaid Services (CMS) establece las reglas para el país, pero Medicare Claims Processing ocurre en áreas regionales. Contratos CMS con empresas privadas, llamadas Contratistas Administrativos de Medicare (MAC), para procesar las reclamaciones de Medicare. MACs han sustituido el antiguo sistema de intermediarios fiscales (que procesa las reclamaciones de la Parte A) y los transportistas locales (que procesa las reclamaciones de la Parte B).

Como contratistas de Medicare, MACs puede desarrollar o adoptar políticas en las siguientes circunstancias:

• Cuando no existe una determinación de cobertura nacional en relación con un procedimiento específico. (Básicamente, determinación de cobertura nacional se refiere a la determinación nacional de si Medicare pagará por un servicio o no.)

• Cuando la necesidad de definir mejor existe una determinación de cobertura nacional.

Cuando un contratista local adopta una política de este tipo, se le conoce como un LCD o determinación de cobertura local. El Manual del Programa de Integridad de Medicare contiene las directrices para la elaboración de políticas LCD.

La mayoría del software de codificación puede identificar las restricciones de cobertura local. Utilice siempre que sea posible. Los libros CPT tienen un símbolo junto a procedimientos que pueden tener restricciones de cobertura local que debe revisar antes de presentar una reclamación.

Si un servicio o el diagnóstico no está cubierto por CMS, el MAC no puede estar de acuerdo para cubrirlo. Un proveedor que suministre un servicio que Medicare probablemente no cubrirá puede pedir al paciente que firme un aviso beneficiario avanzada (ABN). Al firmar un ABN, el paciente está de acuerdo en ser financieramente responsable del servicio si Medicare se niega a pagar.

Si el proveedor no ofrece la ABN o el paciente no firma el aviso antes de que se presten los servicios, el paciente no tiene que pagar por ese servicio.

Como un codificador, debe estar familiarizado con las políticas locales de cobertura de su contratista de Medicare para que pueda presentar sus reclamaciones correctamente. Si se proporciona un servicio que se procesa de forma incorrecta, un sólido conocimiento de las reglas de pago puede ayudarle a resolver el problema.