Cómo presentar apelaciones de seguro de éxito para ms reclamaciones

Cuando usted tiene esclerosis múltiple (EM), a sabiendas de cómo conseguir y mantener su seguro de salud no es suficiente. Usted también necesita saber cómo presentar una apelación si su plan de seguro se niega a pagar parte o la totalidad de un tratamiento que su médico le ha recetado a usted - que puede ocurrir con una gran cantidad de los medicamentos y los servicios que se utilizan para gestionar la EM.

Muchas personas no persiguen su derecho a apelar porque no piensan que pueden ganar. Pero el hecho es que, cuando se hace correctamente, más del 50 por ciento de las apelaciones tienen éxito.

1. Revise su cobertura.

   Comience por reexaminar el manual de su plan de salud para asegurarse de que lo que pensaste sería cubierto en realidad es. Si el servicio (por ejemplo, la terapia física u ocupacional) o tratamiento (por ejemplo, un medicamento) que necesita se excluye específicamente por su póliza, las posibilidades de ganar la cobertura para que en la apelación son casi nulas. Si la política no excluye específicamente, sin embargo, mediante el proceso de apelación es definitivamente a su ventaja.

2. Confirme por qué se le negó la cobertura o era menos de lo esperado.

   Revise cuidadosamente la explicación de la forma beneficios - la respuesta oficial de la compañía de seguros a su reclamo - para ver por qué se le negó la cobertura o está siendo reembolsado por menos del costo. Estas explicaciones a menudo aparecen como códigos, con notas explicativas en la parte inferior de la página o en la espalda.

   Si el problema requiere una solución simple, como la corrección de un número de código o el suministro de un poco de información que falta, hacer el cambio y volver a presentar su reclamación al mismo sitio que usted o su médico lo envió originalmente. Si todo está en orden en la demanda, y todavía estamos negando la cobertura, el siguiente paso es apelar.

3. Apelar.

   Para darte la mejor oportunidad de éxito, el estudio de los procedimientos de recurso de su plan (a veces se encuentra en el apartado de quejas y apelaciones en el manual de su plan). Es importante seguir estos procedimientos cuidadosamente - especialmente los plazos. Aquí hay algunas pautas básicas:

4. Escriba una carta clara y sencilla. Dar a los hechos y una explicación concisa de por qué cree que su reclamo se debe prestar. Esta carta debe ser no más de una página.

   Asegúrese de incluir su número de identificación del seguro, el número de reclamo específico (si procede), el nombre y la información de contacto de su proveedor de cuidado de la salud, y la fecha de servicio (si es aplicable).

5. Mantenga un registro detallado. Pólizas de seguro de salud y cualquier otra cosa que las compañías de seguros le dará por escrito son documentos legales - por lo que se aferran a ellos.

   Además, mantenga notas detalladas sobre todas las interacciones con su compañía de seguros, incluyendo fechas en que se producen y los nombres de los representantes de la empresa que usted habla con el teléfono. Guarde copias de las reclamaciones y facturas, cartas de apelación y los archivos adjuntos y otras comunicaciones pertinentes.

6. Seguir. Si se rechaza su apelación, vaya al siguiente nivel de apelación - no asuma que esto sucede automáticamente. La segunda apelación seguirá siendo una apelación interna, pero implicará una reconsideración de su demanda original entre un mayor nivel de los profesionales dentro de su plan.

   Si se rechaza su segunda apelación, usted será elegible para una revisión externa de su reclamo por un panel de profesionales de la salud que no tienen afiliación a su plan de salud. Una vez más, seguir persiguiendo sus derechos de apelación y presentar información adicional para fortalecer su discusión con todos los niveles de apelación. Póngase en contacto con su compañía de seguros, administrador del plan, o departamento estatal de seguros para obtener información adicional acerca de su derecho a una revisión externa.

7. Discuta su apelación con su proveedor de atención médica. Si la disputa es sobre la necesidad médica de un tratamiento, la entrada de su médico en la forma de una carta que incluye los estudios que demuestran el beneficio del tratamiento será de gran valor. Asegúrese de que sus proveedores de atención médica tienen una copia de su carta de apelación en el archivo, y hacerles saber acerca de la publicación de la Sociedad de EM Seguro Nacional de Salud de Apelación de Cartas: un juego de herramientas para los médicos.