Un reclamo médico limpia es la que no tiene errores y se puede procesar sin información adicional del proveedor o de un tercero. Es correcta de arriba a abajo. Un reclamo médico limpia cumpla con los siguientes criterios:
El proveedor de atención médica tiene licencia para practicar en la fecha de servicio y no se encuentra bajo investigación por fraude.
Cada código de procedimiento tiene un código de diagnóstico de apoyo, lo que elimina cualquier duda sobre la necesidad médica. Además, el formulario incluye ningún código caducados o eliminados.
La cobertura del paciente estaba en vigor en la fecha de servicio, y el seguro del paciente cubre el servicio proporcionado.
El formulario de reclamación incluye toda la información requerida (nombre del paciente, dirección, fecha de nacimiento, número de identificación y número de grupo) en los campos correctos.
La forma identifica correctamente el deudor y incluye la dirección y el número de identificación de pagador de correo pagador derecha.
La reclamación se presentó a tiempo.
10 Deber-Sepa facturación médica y codificación de acrónimos
El mundo de la facturación médica y codificación es como un gran tazón de sopa de letras porque el uso de abreviaturas y acrónimos en los registros médicos ahorra tiempo. Cada consultorio médico tendrá sus propias siglas utilizadas con mayor frecuencia en función de su área de experiencia- pero aquí están algunas de las abreviaturas y siglas más comunes utilizadas en todas las oficinas de médicos:
CMS (Centers for Medicare Medicaid Services): La división del Departamento de Salud y Servicios Humanos que administra Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños de Estados Unidos.
EDI (Electronic Data Interchange): Los sistemas electrónicos que llevan pretensiones de una cámara de compensación central para su distribución a las compañías individuales.
EOB (Explicación de Beneficios). Un documento emitido por la compañía de seguros en respuesta a una presentación de reclamaciones, que describe qué servicios están cubiertos (o no) y en qué nivel de reembolso. Cada contribuyente tiene su propia forma EOB.
HIPAA (Health Insurance Portability y Accountability Act): La ley, a veces llamada la regla de privacidad, que expondrá cómo ciertas entidades como planes de salud o centros de intercambio puede usar o divulgar información de salud personal. Bajo HIPAA, los pacientes se les debe permitir el acceso a sus registros médicos.
HMO (Health Maintenance Organization): Un plan de gestión de la salud que requiere que el paciente use un médico de atención primaria que actúa como un "guardián". En las HMO, los pacientes buscan mucho el tratamiento del médico de atención primaria en primer lugar, que, si se siente la situación lo amerita, se puede referir al paciente a un especialista dentro de la red.
INN (dentro de la red): Un proveedor que tiene un contrato con cualquiera de la compañía de seguros o de la red con la que el pagador participa.
OON (fuera de red): Un proveedor fuera de la red es uno que no tiene un contrato con la compañía de seguros del paciente.
POS (Point of Service): Un plan de seguro de salud que ofrece el bajo costo de las HMO si el paciente ve sólo proveedores de la red.
PPO (Organización de Proveedores Preferidos): Un plan de gestión de la salud que permite a los pacientes a visitar a cualquier proveedor contratado con sus compañías de seguros. Si el paciente visita un proveedor no contratado, la reclamación se considera fuera de la red.
WC (Workers 'Compensation): Departamento de programa de trabajo que asegura empleados que se lesionan en el trabajo.
Codificación médica: El cambio de la CIE-9 y la CIE-10
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es una lista de clasificaciones médicas utilizadas en la codificación médica. CIE-9 se ha utilizado en los Estados Unidos desde 1979, pero la CIE-10 se viene, listo o no. ICD-10 dará lugar a datos más específicos, que a su vez ayuden a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en sus esfuerzos para identificar las mutaciones virales y otras amenazas para la salud. Actualmente, los proveedores de salud en todo el mundo tienen la obligación de ser la CIE-10 listo para octubre de 2014. Esta tarea gigantesca se aplica por etapas:
Fase 1: Desarrollar un plan de implementación e identificar posibles repercusiones en diversas operaciones de oficina
Fase 2: Implementar preparación, trabajando con proveedores de software y cámaras de compensación para asegurar la compatibilidad
Fase 3: Ir directo con la plataforma de 5010 en preparación para la transferencia de archivos de la CIE-10
Fase 4: Dirección y corregir las deficiencias identificadas en la Fase 3
Los educadores y empresas que publican materiales de codificación han estado trabajando durante varios años para preparar a los codificadores para la transición. La AAPC y AHIMA, las dos principales organizaciones de acreditación para los facturadores y codificadores, han patrocinado y continuarán patrocinar talleres para ayudar a los programadores en este proceso. Asegúrese de revisar estos talleres a cabo. Ambas organizaciones también implementar un proceso de pruebas de certificación de la CIE-10.
Los siguientes son algunos pasos que usted (o su oficina) puede tomar para prepararse para el gran cambio:
Preparar un informe que enumera, en orden de frecuencia, usada actualmente CIE-9 codes- luego encontrar la CIE-10 códigos programados para reemplazarlos.
Varias herramientas en línea, o traductores de codificación cruzadas, mapa de la CIE-9 códigos de la CIE-10 códigos. (La AAPC tiene un traductor de código CIE-10 y lo mismo ocurre con Medicare). Esta tarea puede ayudarle a identificar los códigos CIE-10 que su proveedor utilizará más.
Después de identificar los códigos CIE-10 que pronto formarán parte de la rutina diaria, que el practicante consciente de la documentación específica que falta de los registros actuales de los pacientes.
Si su oficina seguirá utilizando super-facturas, este proceso ayuda a identificar qué códigos debe aparecer en el formulario.
Trabajar con el proveedor de software de facturación para asegurarse de que los códigos CIE-10 que son susceptibles de ser utilizados inmediatamente después de la transición se programan en el software.
Si no, puede que sean conscientes de los códigos de su software de facturación necesitará para acomodar. Si lo hace antes de tiempo le ayudará a minimizar los retrasos durante los primeros días (o semanas o meses) de la transición real a la CIE-10.
Lectura Contratos Payer para médico de la facturación de claves y detalles de codificación
Las compañías de seguros (pagadores) ofrecen varios niveles de cobertura a sus miembros, y como el emisor de la factura médica / codificador, debe ser capaz de navegar contratos pagador para recopilar la información necesaria para preparar y dar seguimiento a las reclamaciones. Muchos contribuyentes o redes tienen contratos estandarizados que ofrecen a los proveedores de salud. Un contrato bien definido hace lo siguiente:
Define el número de días después del encuentro que el proveedor tiene que presentar la reclamación. Se llama presentación oportuna.
Especifica el número de días después de la recepción de la reclamación el deudor tiene que hacer el pago.
Especifica qué del pagador se incluyen los planes, la frecuencia de los servicios que va a cubrir (para ciertos procedimientos), y el tipo de reclamación que los proveedores deberán presentar.
Identifica circunstancias especiales, tales como la forma en procedimientos no cotizan en bolsa serán reembolsados, los cuales están tallados los procedimientos fuera de la lista de tarifas, el número de procedimientos que el deudor pagará por encuentro, y cómo se aplican el descuento procedimiento múltiple.
Identifica el proceso de apelación.
Identifica los suministros de alto coste o procedimientos (como los implantes, tornillos, anclas, placas, barras, etc.) que pueden necesitar ser pagados.
Como emisor de la factura / codificador, asegúrese de que usted está familiarizado con los detalles del contrato, y si usted tiene alguna pregunta, hable con facturadores y codificadores con más experiencia en su oficina o llame al pagador directamente de aclaración.
